Om uw geschiktheid te kunnen bepalen verzoeken wij het onderstaande formulier zorgvuldig in te vullen. Bovendien dient u uw medisch dossier met betrekking tot eventuele eerdere fertiliteitsbehandelingen te scannen en aan ons toe te sturen via info@humanfirst.nl of een goed leesbare kopie per post aan Human First, Postbus 24024, 3007 DA te Rotterdam. Deze gegevens zullen aan het IVF-team in Turkije worden voorgelegd waarna u binnen 7 werkdagen bericht van ons ontvangt omtrent uw geschiktheid en uw slagingskansen, die erg afhangen van uw leeftijd. Uw gegevens worden uiteraard vertrouwelijk behandeld.

Hierna wordt door het IVF-team in Acibadem, dat onder leiding staat van Prof.Dr. Cem Demirel een persoonlijk behandelplan opgeteld. Doorloopt u de hormoonbehandeling in Nederland dan dienen de medicijnen volgens het behandelplan van Acibadem te worden voorgeschreven door uw huisarts of gynaecoloog. De kosten voor de hormoonbehandeling zijn niet inbegrepen. Heeft u vragen, dan kunt u bellen naar 010-42 33 440. In Turkije wordt op de eerste dag bekeken in hoeverre de hormoonbehandeling heeft aangeslagen en kan worden besloten tot nog een of twee dagen hormoonbehandeling. Deze medicijnen zijn wel inbegrepen in ons pakket.

Komt u in aanmerking, dan stuurt Human First u een boekingsformulier en een toestemmingsverklaring toe, welke u ingevuld en ondertekend terug kunt sturen per retourenvelop.

Om uw geschiktheid te kunnen bepalen verzoeken wij het onderstaande formulier zorgvuldig in te vullen. Bovendien dient u uw medisch dossier met betrekking tot eventuele eerdere fertiliteitsbehandelingen te scannen en aan ons toe te sturen via info@humanfirst.nl of een goed leesbare kopie per post aan Human First, Postbus 24024, 3007 DA te Rotterdam. Deze gegevens zullen aan het IVF-team in Turkije worden voorgelegd waarna u binnen 7 werkdagen bericht van ons ontvangt omtrent uw geschiktheid en uw slagingskansen, die erg afhangen van uw leeftijd. Uw gegevens worden uiteraard vertrouwelijk behandeld. Hierna wordt door het IVF-team in Acibadem, dat onder leiding staat van Prof.Dr. Cem Demirel een persoonlijk behandelplan opgeteld. Doorloopt u de hormoonbehandeling in Nederland dan dienen de medicijnen volgens het behandelplan van Acibadem te worden voorgeschreven door uw huisarts of gynaecoloog. De kosten voor de hormoonbehandeling zijn niet inbegrepen. Heeft u vragen, dan kunt u bellen naar 010-42 33 440. In Turkije wordt op de eerste dag bekeken in hoeverre de hormoonbehandeling heeft aangeslagen en kan worden besloten tot nog een of twee dagen hormoonbehandeling. Deze medicijnen zijn wel inbegrepen in ons pakket. Komt u in aanmerking, dan stuurt Human First u een boekingsformulier en een toestemmingsverklaring toe, welke u ingevuld en ondertekend terug kunt sturen per retourenvelop.

Persoonlijke gegevens vrouw

Voorletters:

Tussenvoegsel:

Achternaam:

Bij welke zorgverzekeraar bent u aangesloten?

Gewicht:

Lengte:

Rookt u?

Geboortedatum:

Geboorteplaats:

Hoe vaak bent u zwanger geweest?

Hoeveel kinderen heeft u gebaard?

Wat is het geboortejaar van uw kind(eren)?

Sinds wanneer heeft u gemeenschap zonder voorbehoedsmiddel?

Heeft u een regelmatige menstruatie?

Heeft u al eerder fertiliteitsbehandelingen ondergaan?

Zo ja, kunt u dan aangeven welke behandelingen en hoe vaak?

IVF:

In welke kliniek?

ISCI:

In welke kliniek?

Is er bij u een oorzaak vastgesteld voor het fertiliteitsprobleem? Zo ja, wat is de oorzaak?

Persoonlijke gegevens man

Voorletters:

Tussenvoegsel:

Achternaam:

Bij welke zorgverzekeraar bent u aangesloten?


Geboortedatum:

Geboorteplaats:

Rookt u?

Hoeveel kinderen heeft u?

Heeft u onderzoek laten doen naar uw vruchtbaarheid?

In welke kliniek?

Is er bij u een oorzaak vastgesteld voor het fertiliteitsprobleem? Zo ja, wat is de oorzaak?

Contactgegevens

Telefoon:

Mobiel:

E-mail:

Postcode:

Huisnummer en toevoeging:

Waar heeft u over ons gehoord: